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Sab 16, Dic, 2017

TIPOS DE PORFIRIAS

  • Existen siete tipos principales y distintos de Porfirias. Cada una está originada por un defecto (hipoactividad) en la actividad de una de las siete enzimas que participan en la cadena de biosíntesis o fabricación de HEMO. Dependiendo del tejido en que predomina el defecto metabólico, se agrupan en Hepáticas o Eritropoyéticas.
  • Porfirias hepáticas:
    1. Porfirias agudas
    2. Porfiria Aguda Intermitente (PAI)
    3. Porfiria Variegata (PV)
    4. Coproporfiria Hereditaria (CPH)
    5. Plumboporfiria o Porfiria de Doss
    6. Porfiria Cutánea Tarda (PCT)
  • Porfirias Eritropoyéticas:
    1. Porfirias Eritropoyética congénita (PEC) o Porfiria de Günther:
    2. Protoporfiria Eritropoyética (PPE)

PORFIRIAS HEPÁTICAS:

  • La herencia de estas Porfirias es autosómica dominante (a excepción de la Porfirias de Doss). Simplificadamente se puede decir que en tales casos basta con que uno de los padres sea portador del defecto para que cada uno de sus hijos tenga un 50% de posibilidad de heredar tal hipoactividad enzimática.
    Atendiendo a las posibles presentaciones clínicas se distinguen tres grupos:
  1. Presentan síntomas agudos y no dérmicos. Porfiria Aguda Intermitente (PAI) Plumboporfiria o Porfiria de Doss.
  2. Presenta síntomas cutáneos y no agudos Porfiria Cutánea Tarda (PCT).
  3. Pueden presentar síntomas agudos y/o dérmicos.
  4. Porfirias mixtas: Coproporfiria hereditaria (CPH) Porfiria Variegata (PV).
  • Son enfermedades complejas, de pronóstico diferente (a veces impredecible) que se presentan con una gran variedad  de signos y síntomas. No obstante es preciso advertir que la gran mayoría de los portadores del defecto genético permanecerá asintomático durante toda su vida.
  • En el 100% de los casos de PAI los síntomas son agudos y no hay problemas de fotosensibilidad. La Porfiria Aguda de Doss o Plumboporfiria – es extremadamente rara  y  los síntomas son similares a la PAI.
    En el PV la mayoría de los pacientes presentan síntomas agudos y síntomas cutáneos, pero alguno puede presentar una única forma de expresividad clínica.
  • Los síntomas son predominantemente agudos en la CPH ya que menos de un 15% de los pacientes tiene síntomas cutáneos, o ambos.
  • La PCT, como su nombre indica, se suele manifestar con fotosensibilidad y lesiones dérmicas de comienzo tardío. Hacia los 40-50 años de edad. También suele ser denominada Porfiria hepatocutánea tarda no sólo por ser una porfiria hepática sino también por la gran frecuencia con la que se asocia a un mayor o menor  grado de alteración en la función del hígado.
  1. Porfirias agudas: Las Porfirias agudas pueden cursar con crisis o ataques cuyo cuadro clínico suele ser confuso, consecuente con una disfunción global del Sistema Nervioso (Autónomo, Central y Periférico). La mayoría de estas crisis requiere hospitalización y la instauración inmediata de tratamiento (arginato de hemina y sobrecarga de glucosa). Sobre ello abundaremos en capítulo aparte.
  • Porfiria Aguda Intermitente (PAI): Es la forma más frecuente de las Porfirias Agudas.  Ha sido denominada también “Porfiria Sueca” por la prevalencia en ese país (1/1000).
    Se estima en 1-2/15.000 su prevalencia general.  En España no se conocen datos epidémicos concretos.
    La PAI se asocia a un déficit de la enzima PBG-D (Porfobilinógeno Desaminasa) causado por una gran variedad de mutaciones (en torno a 209 en junio de 2004) en  el gen que la codifica.
    Menos del 10% o 20% de los portadores del gen mutado presentan síntomas clínicos de la enfermedad. Como ya mencionábamos la mayoría de los portadores permanecen asintomáticos si no concurren factores desencadenantes. La expresión de la enfermedad es más frecuente en mujeres entre 20 y 45 años.  Son excepcionales los casos en la fase prepuberal. La crisis o ataque se presenta con cierta frecuencia durante el periodo premenstrual.
  • Porfiria Variegata (PV): Se le conoce también como “Porfiria Surafricana” por su elevada prevalencia entre la población blanca de dicho país (alrededor de 20.000 portadores).
    Se han detectado ya unas 77 mutaciones en el gen que codifica la síntesis de la enzima responsable (PROTOgeno –OX).
    La mayoría de los portadores son asintomáticos. La manifestación de la enfermedad puede tener características similares a la PAI, si bien es probable que las crisis sean menos graves y frecuentes que en ésta  y/o un síndrome dérmico semejante al de la PCT (Porfiria Cutánea Tarda). Por esta variedad de síntomas se la ha denominado “Variegata”.
    En plasma de los casos sintomáticos se detecta un pico de fluorescencia característico lo que permite el diagnóstico rápido. Las porfirinas en heces están incrementadas.
  • Coproporfiria Hereditaria (CPH): Al igual que la PV puede ser mixta, es decir, manifestarse clínicamente con crisis agudas y/o con el síndrome clínico característico de la PCT.
    La enfermedad está causada por la hipoactividad de la enzima COPROgeno-OX y se conocen 21 mutaciones distintas del gen. Es característico el aumento de la Coproporfirina fecal.
  • Plumboporfiria o Porfiria de Doss: Es extremadamente rara.  La herencia es de carácter autosómico recesivo ( la madre y el padre son portadores del gen de la enfermedad, y al unirse los cromosomas de ambos, los descendientes tienen un 50% de posibilidades de ser portador asintomático, un 25% de posibilidades de padecer la enfermedad (al recibir una “doble” herencia defectuosa)y un 25% de ser un individuo sano). Se conocen cinco mutaciones. La actividad enzimática de la ALA-D (Ácido delta aminolevulínico deshidrasa) eritrocitaria se encuentra profundamente disminuida. La actividad de esta enzima está alterada en la intoxicación por plomo, de ahí que se la conozca también por Plumboporfiria.
    Porfiria Cutánea Tarda (PCT): En la PCT la actividad de la enzima URO-gen- descarboxilasa hepática está disminuida. Existen formas familiares y esporádicas. La esporádica es la más frecuente (alrededor del 80% de los casos) y en ella la hipoactividad enzimática  queda restringida al tejido hepático y puede alcanzar valores normales tras la remisión de la enfermedad.  No hay afectación familiar. Se desconoce el origen de esta PCT llamada esporádica pero parece que el alcohol, los estrógenos, la sobrecarga férrica y los virus de hepatitis inactivan la enzima  en aquellos individuos predispuestos. En la PCT de tipo familiar la herencia es de carácter autonómico dominante. Existe también una PCT de origen tóxico o ambiental inducida  por hidrocarburos aromáticos halogenados, algunos de los cuales pueden causar Porfiria tanto en animales de experimentación como en humanos. La PCT es quizá la  Porfiria más frecuente en España; (1.24 casos por 1000 habitantes en Madrid). La sobreproducción y acúmulo de las porfirinas se detectan en plasma, orina e hígado.  Este acúmulo es el responsable del síndrome dérmico: lesiones ampollosas y erosivas en zonas descubiertas, principalmente, del dorso de las manos.  Estas se cubren de costras que, al desprenderse, dejan una cicatriz hiper o hipopigmentada característica. Hay una hiperfragilidad dérmica, aún ante los más pequeños traumatismos, y no es extraña la hipertricosis (abundancia de vello).  Como ya se mencionó, el síndrome dérmico suele aparecer, generalmente, alrededor de los 45 años de edad, sin distinguir de sexos, si bien hay casos precoces en el tipo familiar, en la PCT tóxica o en los casos desencadenados por anticonceptivos orales. La lesión hepática de la PCT depende más del alcohol ingerido o de la infección por virus de hepatitis que de la propia Porfiria- Por ello su pronóstico es variable. En la PCT a la evolución de la hepatopatía contribuye, entre otras, la siderosis. El hierro inhibe la actividad del sistema enzimático cuya deficiencia origina la enfermedad. La sobrecarga férrica pues, altera el metabolismo del hemo. La enfermedad puede remitir en algunos casos y formas cuando se suprimen los factores precipitantes. Al igual que en otras variedades de Porfirias, la PCT  puede presentarse en forma homozigota. En tal caso (Porfiria hepatoeritrocitaria) la doble herencia anómala recibida (del padre y de la madre) da lugar a un profundo defecto enzimático, a un masivo y precoz acúmulo de porfirinas y por tanto a una extrema o marcadísima fotosensibilización.

PORFIRIAS ERITROPOYÉTICAS:

Las Porfirias se consideran eritropoyéticas cuando el tejido en el que predomina el déficit enzimático es la médula ósea.

  1. Porfiria Eritropoyética congénita (PEC) o Porfiria de Günther: Se la considera extremadamente rara.  Es de las Porfirias menos frecuentes (200-300 casos en el mundo).  Fue la primera Porfiria descrita (Günther,1911).
    Se asocia a una deficiencia muy  profunda en la actividad de la enzima URO-gen III. La herencia es de carácter autosómico recesivo.  Se han descrito 22 mutaciones del gen.
    Los síntomas se presentan en los primeros meses de vida. El primer signo que alarma a la familia es la orina roja (tonalidad vino tinto) que mancha el pañal del bebé.
    Hay una sensibilidad extrema a la luz solar que desde la infancia se manifiesta con lesiones dérmicas en las zonas expuestas.
    Las lesiones son intensas.  Las dolorosas erosiones y las cicatrizaciones reiteradas pueden terminar originando atrofia epidérmica, esclerodermia, retracciones y destrucciones óseas y cartilaginosas, más acusadas en el rostro y las manos.  Por ello se la conoce también  como Porfiria mutilante.
    Otro signo característico es la eritrodoncia (coloración marrón oscuro de los dientes, sobre todo de leche, por el acúmulo de porfirinas). En ocasiones existe anemia hemolítica de diversa consideración, que puede requerir transfusiones e incluso la extirpación del bazo.
  2. Protoporfiria Eritropoyética (PPE): Está causada por una deficiencia de la enzima ferroquelasa, en el último paso de la formación del HEMO.
    La herencia tiene carácter autosómico dominante, aunque la transmisión parece seguir un patrón más complejo.
    Es más frecuente que la PEC, con una prevalencia entre 1/75.000 y 200.000.
    Se conocen más de 50 mutaciones del gen. La Protoporfirina se acumula en la médula ósea, glóbulos rojos y, en grado muy variable, en el hígado.
    Se manifiesta con sensibilidad a la luz solar.  La exposición a ella produce, de forma brusca, comezón y enrojecimiento de la piel, que pueden remitir en horas (12-24 horas, por regla general).  Como suele iniciarse en la infancia, el signo que puede alertar a los padres es que el niño se vuelva irritable y/o presente dichos síntomas dérmicos bruscos, después de estar expuestos al sol. La formación de ampollas y cicatrices es menos común que en los otros tipos de Porfirias cutáneas (CPH, PV, PCT y PEC).
    Las reiteradas exposiciones a la luz y las lesiones consecuentes pueden producir un aspecto envejecido de la piel, más acusado en nudillos y zonas malares de la cara.
    De producirse anemia, ésta es siempre leve o moderada.  El riesgo de desarrollar una hepatopatía es muy bajo (1%) pero al igual que en la PV se debe vigilar la posible formación de cálculos biliares favorecidos por la gran eliminación de porfirinas por tal ruta.
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